ИНСУЛИН‎ > ‎

Самоконтроль сахарного диабета

Отправлено 14 мая 2011 г., 1:10 пользователем Вадим Разумов   [ обновлено 19 авг. 2016 г., 6:28 ]
В настоящее время признано, что для достижения компенсации сахарного диабета необходим самоконтроль больного за течением заболевания. Самоконтроль подразумевает широкий комплекс навыков, которыми должен владеть больной для профилактики острых и хронических осложнений диабета. В этот комплекс входит самостоятельное определение уровня гликемии, а также глюкозы и ацетона в моче, показателей массы тела и артериального давления, ориентировочные расчеты энергоценности пищевого рациона и содержания в нем углеводов, белка и жиров. При инсулинотерапии особое значение имеет расчет распределения усвояемых углеводов (в граммах, хлебных единицах) по приемам пищи.

Самоконтроль сахарного диабета включает знание признаков его острых осложнений (гипогликемия, кетоацидоз) и меры их предупреждения, правил ухода за ногами для предупреждения развития синдрома диабетической стопы и многое другое.

Самоконтроль не следует противопоставлять медицинскому контролю течения сахарного диабета. Многие важные исследования возможны только в лаборатории медицинских учреждений: определение уровня гликированного гемоглобина в крови, показателей липидного и белкового обмена, содержание белка в моче и др., проведение нагрузочных проб на толерантность (выносливость) к глюкозе при беременности и т. д. Регулярный медицинский контроль включает обследование больного врачами разных специальностей — эндокринологом, неврологом, офтальмологом, подиатром и многими другими, о чем говорилось в предыдущих главах книги. Медицинские работники обучают больных методам самоконтроля и контролируют их знания. Медицинский контроль должен брать на себя и некоторые указанные выше методы самоконтроля, если больной по каким-либо причинам не может их осуществлять в домашних условиях.

При сахарном диабете самостоятельный контроль уровня глюкозы в крови или (реже) в моче позволяет больным самим принимать решения об изменении тактики лечения и оценивать его эффективность. В таких случаях пациенты могут быстро изменять свою диету и физическую активность, вносить поправки в проводимую лекарственную терапию (дозы инсулина и других препаратов) на основании данных, полученных в домашних условиях. Поэтому самоконтроль подразумевает, в первую очередь, определение гликемии в целях достижения необходимого ее уровня и предупреждения как гипогликемии, в том числе бессимптомной или ночной, так и тяжелой гипергликемии. По словам немецкого эндокринолога Э. Штандла (2003), компенсация сахарного диабета без регулярного самоконтроля гликемии подобна плаванию в море без компаса.

• Определение уровней гликемии (уровня сахара в крови) требуется с той или иной частотой при любом лечении сахарного диабета всех типов. Однако при интенсивной инсулинотерапии самоконтроль гликемии 5 — б раз в сутки является неотъемлемой частью лечения. При сахарном диабете у беременных, которые получают инсулинотерапию, самоконтроль рекомендуется 3 и более раз в сутки. При традиционной инсулинотерапии диабета 1 -го типа частота определения уровня глюкозы в крови сокращается: обычно достаточно 2 — 3 раз в неделю.

Оптимальная частота самоконтроля содержания глюкозы в крови у больных сахарным диабетом 2-го типа колеблется в зависимости от лекарственного лечения и уровня гликемии. Если больной добился приемлемого устойчивого уровня гликемии, подтвержденной анализом на гликированный гемоглобин, частый самоконтроль гликемии не нужен, кроме случаев существенных изменений диеты и физической активности, острых заболеваний, тяжелых психических стрессов. При переходе больных диабетом 2-го типа на прием глюкозоснижающих таблеток самоконтроль гликемии помогает выбрать нужный вид и дозы лекарств, а также правильный режим питания. Например, постоянная гипергликемия по ночам может указывать на избыточное образование глюкозы в печени. В этих случаях желателен прием метформина (сиофор, глюкофаж), которые тормозят ночную продукцию глюкозы печенью. Больной с постоянно высокой гипергликемией после еды может получать пользу, принимая короткодействующие глюкозоснижающие таблетки вместе с едой или таблетки, замедляющие всасывание глюкозы из кишечника. Больным диабетом 2-го типа, получающим инсулинотерапию, надо проводить самоконтроль гликемии 3 — 4 раза в неделю, включая, по крайней мере, два определения натощак и два — после еды.

Для самостоятельного определения уровня гликемии применяют тест-полоски с нанесенными на них специальными реактивами и глюкометры — приборы для быстрого определения уровня глюкозы в крови в домашних условиях. Отметим, что сам глюкометр количество глюкозы в крови не определяет в прямом смысле этого слова. Глюкометр лишь более точно, чем глаз человека, анализирует цвет тест-полоски. Показания, полученные на глюкометре, надо периодически сравнивать с результатами исследования гликемии в медицинских лабораториях. Допустимым расхождением считается до 10— 15% в ту или иную сторону. При приобретении тест-полосок надо обращать внимание на сроки их годности.

• Тест-полоски, если капнуть на них кровь, принимают определенную окраску; ее сравнивают с цветовой шкалой на футляре, в котором продаются и хранятся полоски. Забор крови из пальца осуществляется тонкой инсулиновой иглой, автоматической иглой, ланцетом. Прокалывать надо с боковых сторон концевых фаланг пальцев между их подушечкой и ногтем, на расстоянии 3 — 5 мм от ногтевого ложа. Не следует прокалывать «рабочие» большой и указательный пальцы правой и левой (у левшей) руки. Перед взятием крови моют пальцы с мылом, согревают руки под струей теплой воды или иным путем, насухо вытирают и несколько раз сильно встряхивают кистью. Согревание и встряхивание усиливает приток крови к пальцам. Нельзя вытирать палец спиртсодержащими жидкостями. Попадание спирта в каплю крови, используемой для определения в ней глюкозы, может быть причиной завышения уровня гликемии.

При анализе гликемии только по тест-полоскам («Глюкостик», Betachec, «Смартскэн», «Уан тач», «Аккутренд» и др.) первая капля крови не используется, а вытирается. Вторая капля переносится на тест-полоску. При этом она должна полностью покрыть отведенную для нее поверхность — кружок диаметром 4 мм, то есть капля должна быть достаточно крупной. Палец надо держать только вниз проколом и сдавливать его для формирования достаточной капли крови.

Через указанное в инструкции время (то есть потребуются часы с секундной стрелкой) кровь стирают стерильной ватой или стерильной марлей. Затем через определенное время при хорошем освещении сравнивают изменившуюся окраску тест-зоны со шкалой, нанесенной на коробке (футляре) с полосками.
Не следует думать, что метод самоконтроля по тест-полоскам намного точнее и надежнее, чем по глюкометру. Преимуществом тест-полосок является их относительная дешевизна, тем более что тест-полоску допустимо разрезать вдоль ножницами пополам. В результате этой «операции» стоимость самоконтроля гликемии по тест-полоскам снижается в 2 раза.

При использовании тест-полосок для глюкометров надо действовать по инструкции к ним, так как некоторые глюкометры не требуют вытирания первой капли крови, а для анализа достаточно совсем маленькой капли крови, можно брать кровь из предплечья или других мест тела, если больной плохо переносит боль при взятии крови из пальца и т. д.

• Глюкометры. В настоящее время существует более 20 видов глюкометров, которые имеют разные размеры, вес, время, затрачиваемое на анализ крови, способность к запоминанию величин гликемии и другие особенности. Примерами глюкометров являются «Акку-Чек Актив», «Энтраст», «Элит», «Эсприт», «Глюкокэр», «Микролет», «Супер Глюкоранд 2», «Смартскэн», «Глюкотрэнд» и др.
Быстроту, точность и надежность измерений гликемии обеспечивают новые приборы — глюкометры One Touch Basic (по-русски звучит как «Уан Тач Бейсик» и переводится как «Одно касание, основная модель») и One Touch II. Согласно описаниям эти приборы имеют:
• широкий диапазон измерений уровня глюкозы в крови (от 0 до 33,3 ммоль/л);
• не требуют калибровки, расчета времени, протирания крови;
• One Touch Basic запоминает последний результат анализа, a One Touch II — 250 результатов;
• в комплект входит все необходимое для проведения анализов;
• сообщения о ходе анализа на экране приборов, а также подробная инструкция на русском языке.
Новейший прибор Free style Flash («Фри Стайл Флэш») является пока самым маленьким глюкометром в мире (длина 7,6 см, вес 40 г), позволяющим определять уровень глюкозы в крови, взятой из разных участков тела в очень малом объеме — 0,3 микролитра (0,3 мл). Результат анализа появляется на экране прибора через 7 секунд.

Удобство новых глюкометров не вызывают сомнения, но эти импортные приборы имеют в России высокую стоимость.

Вместе с вышеназванными и другими менее совершенными глюкометрами продаются и устройства для прокалывания кожи пальца. Наиболее ценны те из них, на которых есть регулировка глубины прокола. Ведь больным диабетом 1-го типа, получающим интенсивную инсулинотерапию, приходится их делать более 1500 раз в году. Вот почему так важно получить для анализа каплю крови при минимальной глубине прокола. Например, глюкометр Glucotrend («Глюкотрэнд») имеет ланцет для пробивания кожи с 11 градациями, а для анализа достаточно крохотной капли крови.

Прибор Accutrend GC («Акутрэнд Джи Си»), кроме глюкозы, определяет еще и холестерин, что особенно важно для больных сахарным диабетом с нарушениями липидного обмена на фоне атеросклероза, ожирения, метаболического синдрома.

Мы не описываем процедуру самого анализа на глюкометрах, так как в инструкциях к каждому из них имеются свои особенности, причем импортные глюкометры снабжены инструкциями на русском языке.

• Определение выделения глюкозы с мочой (глюкозурии) имеет только ориентировочное значение для оценки правильности повседневного лечения сахарного диабета, хотя при плохой компенсации глюкозурия возрастает. При уровне глюкозы в крови, превышающем 10 ммоль/л, глюкоза преодолевает почечный порог у людей молодого и среднего возраста и начинает выделяться с мочой. Однако в преклонном возрасте почечный порог выше, достигая иногда 14 ммоль/л, а у беременных женщин происходит физиологическое снижение почечного порога до 6 — 7 ммоль/л. Эти особенности следует учитывать при самоконтроле глюкозурии.

Уровень глюкозы в моче для контроля компенсации сахарного диабета можно использовать при диабете 1-го типа, если отсутствует возможность определения гликемии. В таких случаях выделение глюкозы с мочой определяют трижды: натощак, после основного приема пищи и перед сном. У больных диабетом 2-го типа нет необходимости часто определять выделение глюкозы с мочой. Содержание глюкозы в моче не всегда достоверно отражает ее уровень в крови, но приемлемая зависимость этих показателей может быть получена при определении возможной глюкозурии через каждые 30 минут, если удастся получить мочу.

Используются специальные тест-полоски, которые при контакте с мочой в сосуде или под струей мочи принимают определенный цвет, сравниваемый с прилагаемой к полоскам цветовой шкалой. Например тест-полоски «Диабуртест 500» позволяют определять глюкозу в моче при концентрациях меньше 1% и до 5%, «Глюкотест» определяет содержание глюкозы до 2% и др.

• Если уровень гликемии превышает 14—15 ммоль/л, а глюкозурия 2%, рекомендуется определение ацетона в моче (ацетонурии) специальными тест-полосками (например «Кетур-Тест», «Кетостикс», «Кетофан», «Урикет») или комбинированными тест-полосками, позволяющими по изменению цвета в двух зонах определить уровни глюкозы и ацетона в моче.

Наличие ацетона и его приблизительную концентрацию определяют и с помощью индикаторных таблеток «Биохимреактив». Ацетонурия, которую оценивают от ( + ) ДО (+ + + +), является признаком кетоацидоза. Контроль наличия ацетона необходим не только при высоком уровне глюкозы в крови, но и при наслоении на сахарный диабет заболеваний, протекающих с высокой температурой, при частых рвотах. Это позволяет вовремя определить декомпенсацию сахарного диабета с развитием кетоацидоза и предотвратить диабетическую кому.

Самоконтроль уровня гликемии, а также глюкозурии и ацетонурии требует освоения соответствующих методик анализа и материальных затрат. Однако расходы больного могут стать существенно больше в связи с появлением и прогрессированием осложнений сахарного диабета. Поэтому экономически выгоднее потратить деньги на приобретение глюкометров и других средств самоконтроля, которые в той или иной степени позволяют предупредить развитие осложнений и, в конечном итоге, улучшить качество жизни больного.

 Немаловажное значение имеет ведение больным сахарным диабетом дневника — своеобразной истории болезни. Сведения, заносимые в дневник, нужны как для самоконтроля течения диабета и некоторых сопутствующих ему заболеваний, так и для консультаций с лечащим врачом. Форма дневника может быть любой, важно его содержание — полнота фиксируемых данных. Дневниковые записи зависят от типа сахарного диабета и видов лечения.

При интенсивной инсулинотерапии диабета 1-го типа в дневнике должны быть отражены следующие вопросы:
• время введения и дозы инсулинов с произвольно сокращенным названием их видов;
• время и результаты самоконтроля глюкометром или тест-полосками уровня глюкозы в крови;
• примерное количество потребленных усвояемых углеводов («хлебных единиц») по приемам пищи и в целом за сутки;
• результаты самоконтроля тест-полосками мочи на содержание в ней глюкозы или ацетона, если анализы в этот день проводились;
• сведения о самочувствии, особенно с указанием даже легких проявлений гипогликемии.

При традиционной инсулинотерапии диабета 1-го типа необязательно ежедневно записывать дозы и виды инсулинов и время их введения, если больной строго выполняет заранее назначенную схему инсулинотерапии. Для самоконтроля уровня гликемии соответствующие записи в дневнике также могут быть не ежедневными, достаточно отмечать это 2 — 3 раза в неделю. Содержание глюкозы в крови желательно определять натощак и через 1,5 — 2,5 часа после основных приемов пищи с учетом максимального эффекта (пика) вводимого перед едой инсулина короткого действия. Отметки о самочувствии должны быть регулярными и подробными.

 Больным сахарным диабетом 2-го типа в сочетании с ожирением и артериальной гипертензией, которые находятся на диете и принимают только гипотензивные лекарства, следует отражать в дневнике следующие сведения:
— показатели массы тела в ходе ее оздоровительной регуляции;
— данные о примерной энергоценности пищевых рационов (достаточно через день, но можно и ежедневно);
— данные об уровнях артериального давления утром и вечером (ежедневно);
— если к лечению были добавлены глюкозоснижающие таблетированные препараты, к записям добавляются результаты самоконтроля уровня гликемии.

Разумеется, в дневник могут быть занесены или приколоты (приклеены) к нему результаты исследований в медицинских учреждениях, особенно на показатели липидного обмена (общий холестерин, триглицериды и др.), поскольку они, как и показатели гликемии, характеризуют при диабете 2-го типа риск сосудистых осложнений — макро- и микроангиопатий.

• Больным сахарным диабетом, особенно склонным к развитию гипогликемических состояний, надо иметь при себе карточку (удостоверение) больного диабетом с информацией о том, с кем необходимо связаться и что делать в случае потери сознания. При выезде за границу, такую карточку надо сделать на языке той страны, куда направляется больной. Если такой перевод затруднен (при выезде в арабские страны, Таиланд, Турцию и т. д.), то обычно вполне достаточно сделать перевод на английский язык.

• В связи с широким распространением сочетания сахарного диабета и артериальной гипертензии желателен регулярный самоконтроль артериального давления. Преимущества самостоятельного измерения артериального давления заключаются в следующем:
— получение информации об уровнях артериального давления в обычной для больного обстановке;
— сокращение количества визитов в медицинское учреждение для контроля артериального давления;
— более точная информация об уровнях артериального давления при приеме как длительно применявшихся, так и новых для больного лекарственных препаратов;
— возможность уяснения причин приступов плохого самочуствия — так называемых «сосудистых кризов»;
— активное и осознанное участие в процессах лечения с возможным (в рамках врачебных рекомендаций) самостоятельным изменением доз гипотензивных препаратов и/ или диеты;
— уменьшение риска развития осложнений со стороны сердца и мозга.

Наиболее удобными для самоконтроля артериального давления и пульса являются автоматические осциллометрические тонометры. Такие аппараты обеспечивают автоматическое нагнетание и стравливание воздуха в манжетку. Ряд моделей тонометров запоминают данные определенного количества измерений. Самыми надежными типами этих аппаратов считаются такие, которые измеряют артериальное давление на плече.

Частота измерений артериального давления определяется целью самоконтроля. У больных сахарным диабетом показатели артериального давления варьируют, особенно при автономной диабетической нейропатии. Поэтому измерения у них целесообразно проводить в положении лежа на спине, сидя и стоя 2 раза в день — утром и вечером. Среднее значение двух и более измерений на одной руке точнее отражает уровень артериального давления, чем однократное измерение.

Следует помнить, что и у здоровых людей артериальное давление колеблется как на протяжении суток, так и на протяжении коротких периодов времени, иногда — нескольких минут. На уровень артериального давления влияют многие факторы: даже небольшие физические нагрузки, эмоциональное возбуждение, любые боли (например, зубная), разговор, курение, прием пищи, крепкий кофе, алкоголь, переполненный мочевой пузырь и др. Поэтому измерения артериального давления надо проводить до или спустя 2 — 3 часа после еды. В течение 1 часа до измерения не следует курить и пить кофе.

При приеме новых гипотензивных лекарственных средств или существенном изменении доз прежних лекарственных препаратов самоконтроль артериального давления рекомендуется проводить в течение недели при (как минимум) двукратном измерении артериального давления в течение дня. Каждая процедура должна включать в себя 5 измерений — три в положении сидя (после 5-минутного отдыха и с интервалами в 30 с — 1 мин между измерениями), два измерения — через 1—2 мин после перехода в положение стоя из положения лежа и сидя. Записи результатов этих измерений должны быть показаны лечащему врачу. Однако не надо увлекаться многократными измерениями артериального давления в течение дня. У мнительных людей подобные «игры» с приборами могут вызвать навязчивые невротические состояния, которые, в свою очередь, повышают артериальное давление. Не следует пугаться, если на приеме у врача артериальное давление оказалось несколько более высоким, чем было в домашних условиях. Это явление получило название «симптома белого халата».

В заключение этой главы следует заметить, что необходимость обучения больных сахарным диабетом методам самоконтроля известна уже давно. В настоящее время термин «терапевтическое обучение» официально признан Всемирной организацией здравоохранения, и оно является обязательной составной частью лечения сахарного диабета любого типа.