ИНСУЛОМА

Универсальная Gold
Инсуло́ма Википедия(от лат. insula — остров и -ωμα от ὄγκωμα — опухоль) — под этим понятием объединены функционирующие опухоли островков поджелудочной железы — новообразования альфа-, бета-, дельта- (D)- и PP- (F)-клеток.

Островковые опухоли — это прежде всего аденомы (доброкачественные новообразования) и реже — аденокарциномы(злокачественные новообразования). Около 60 % всех эндокринных опухолей поджелудочной железы — инсулинсекретирующие. Как правило, новообразованиям островков Лангерганса, особенно злокачественным, свойственна полигормональная секреция, «чистые» опухоли являются редкостью, однако превалирование секреции одного из гормонов определяет ведущий клинический симптомокомплекс. Тем не менее, метастазы в случае злокачественной опухоли могут состоять только из одного типа клеток, даже при первично поликлональной опухоли, и наоборот — встречаются опухоли из одного типа клеток, секретирующие разнообразные пептиды. Предполагается существование двух источников происхождения эндокринных опухолей: островкового (откуда произошло их название — инсуломы) и протокового — из полипотентных стволовых клеток протокового эпителия (незидиобластов), способных пролиферировать и дифференцироваться в клетки, секретирующие различные пептиды (источник эктопической продукции гормонов). Чаще они возникают у взрослых в любой части поджелудочной железы, редко имеют собственную капсулу, обладают так называемым зигзагообразным ростом, сходным с инфильтративным. Опухоли, диаметром 2 см, как правило, доброкачественные, а более 6 см — злокачественные.

Инсулома — опухоль Р-клеток островков Лангерганса поджелудочной железы, продуцирующая инсулин. В мировой литературе опубликовано более 1300 наблюдений инсулом. До 10-12% инсулом имеют злокачественный рост, метастазы также гормонально-активны.
Патогенез болезни обусловлен чрезмерной продукцией инсулина опухолью. Заболевание протекает в виде приступов гипогликемии, сопровождающихся нарушениями функции центральной нервной системы. Механизм самостоятельного выхода больного из гипогликемического состояния окончательно не выяснен, однако предполагают, что снижение уровня сахара в крови приводит к выбросу адреналина, а последний вызывает мобилизацию гликогена из депо и расщепление его.

Длительность гипогликемической комы более 1 ч опасна необратимым изменением нервной системы. При недостаточной эффективности механизмов саморегуляции больной погибает.

Инсуломы представляют собой опухоли бледно-розового цвета, несколько более плотные по сравнению с неизмененной паренхимой поджелудочной железы; диаметр 90% из них не превышает 3 см. В головке и крючке поджелудочной железы локализуются 25-40%, в теле и перешейке — 30-38 %, в хвосте — 25-35%, вне поджелудочной железы — 3-4% инсулом. В 80- 85% случаев наблюдается одна, в 15-20% — две и более опухолей.

Клиническая картина обусловлена гормональной активностью инсу-ломы и длительностью болезни. В начале болезни приступы гипогликемии возникают лишь при физическом и психическом напряжении, у женщин — до и во время менструации. Появляются непреодолимое чувство голода, пустоты в желудке, беспричинный страх, вялость, сонливость, дрожь, проливной холодный пот. В более тяжелых случаях возникают судороги. Часто приступы сопровождаются нарушением зрения — амблиопией, диплопией, ксантопией, мидриазом, а также замедлением дыхания, коликообразной болью в животе, кровавой рвотой, поносом, полиурией. При тяжелой гипогликемии наблюдаются галлюцинации, нарушения ориентировки, эпилеп-тиформные приступы, комы. Изменяется мышечный тонус — от парезов и гемиплегий до тризма и тетании. После приступа некоторое время сохраняются головная боль, потеря ориентировки, расстройства речи. Частые приступы гипогликемии уже через год болезни приводят к необратимым нарушениям психики, прогрессирующему слабоумию. Часто возникающее чувство голода, возможность предотвращения приступа приемом пищи вынуждает больных к чрезмерному питанию, что приводит к ожирению, вторичным нарушениям функции всех органов.

Определение уровня глюкозы в крови во время приступа выявляет гипогликемию до 2,77 ммоль/л и ниже.

Голодание в течение 12-72 ч или физическая нагрузка провоцируют приступ, что подтверждается определением глюкозы крови. Гипогликемию провоцируют введением лейцина (0,2 г/кг), толбутамида (1 г внутривенно) или глюкагона (1 мг внутривенно).

Определение инсулина в крови радиоиммунологическим методом выявляет высокое содержание его (более 32 мкЕД/мл), несмотря на гипогликемию. Селективная ангиография чревного ствола и верхней брыжеечной артерии позволяет обнаружить инсулому в виде очага гиперваскуляризации. Ни один из описанных тестов не является абсолютно достоверным, поэтому для диагностики инсулом следует применять их в комплексе.

Дифференциальный диагноз инсулом проводят с функциональной гипогликемией; гипогликемией после резекции желудка, гастрэктомии; гиперплазией островков Лан-герганса у новорожденных от матерей, страдавших сахарным диабетом; заболеваниями печени, гипофиза, надпочечников, сопровождающимися гипогликемией; семейной врожденной гипогликемией; эпилепсией и эпилеп-тиформными приступами, обусловленными патологией нервной системы.

Для купирования приступа гипогликемии внутривенно вводят 40% раствор глюкозы от 40 до 140 мл и более в зависимости от тяжести приступа. Для профилактики приступов следует обеспечить больному частое (6-8 раз в сутки) питание с преимущественным употреблением белков и жиров, не вызывающих значительных колебаний уровня сахара в крови. Назначают АКТГ — 20-80 ЕД в сутки и гидрокортизон — 150-200 мг в сутки.

Консервативное лечение включает введение аллоксана, стрептозотоцина (2-6 г в одно введение, до 30 г на курс), избирательно угнетающих активность клеток островскового аппарата поджелудочной железы. Однако такое лечение не приводит к исчезновению опухоли, эффективность его низкая, поэтому оно может быть рекомендовано лишь при неудалимых инсуломах с множественным метастазированием в качестве паллиативной меры.

Радикальное лечение инсулом только хирургическое. Предоперационная подготовка включает лечебное питание, гормонотерапию по описанной выше схеме. Непосредственно перед операцией, во время мобилизации и удаления инсулом необходимы инфузии 5-10% раствора глюкозы без инсулина, частое определение уровня глюкозы в крови, так как предоперационный стресс, манипулирование опухолью могут сопровождаться глубокой гипогликемией.

Во время операции производят широкую мобилизацию и тщательную ревизию поджелудочной железы и парапанкреатической клетчатки ввиду возможного мультицентрического роста, внепанкреатического расположения инсулом. Небольшие поверхностно расположенные опухоли удаляют путем энуклеации. Для удаления больших и глубоко расположенных в паренхиме железы инсулом производят резекцию поджелудочной железы вместе с опухолью. При локализации инсулом в хвосте железы осуществляют резекцию хвоста поджелудочной железы. Опухоли, расположенные в теле и перешейке железы, удаляют путем субтотальной дистальной резекции, а расположенные в головке и крючковидном отростке железы — путем панкреатодуоденальной резекции.

Субтотальную дистальную резекцию производят также при тяжелых формах гиперин-сулинизма, когда во время операции обнаружить опухоль не удается. Необходимость резекции поджелудочной железы объясняется тем, что, во-первых, таким образом в 50% случаев удается убрать невыявленную опухоль и, во-вторых, приступы гипогликемии могут быть обусловлены гиперплазией островкого аппарата, в этом случае операция принесет улучшение состояния или даже выздоровление больного.

Тотальная панкреатэктомия показана при множественных инсуломах, расположенных по всей поджелудочной железе! Тотальную панкреатэктомию хирург вынужден производить также в тех случаях, когда субтотальное удаление поджелудочной железы не принесло улучшения и продолжающиеся приступы гипогликемии угрожают жизни больного.

Послеоперационная летальность составляет при энуклеации инсуломы 8-10%, резекции поджелудочной железы — 10-20%, тотальной панкреатэктомии — до 30%

В клинике прижилась классификация по названию продуцируемого новообразованием гормона, избыток которого определяет клиническую картину. Позже выяснилось, что гормоны продуцируют не только ортоэндокринные клетки — секретирующие гормоны, свойственные физиологической функции островков, но и параэндокринные — клеточное происхождение которых в настоящее время окончательно не установлено, выделяющие гормоны, не свойственные им:гастрин — гастринома, вазоактивный интестинальный пептид — випома, АКТГ-подобную активность — кортикотропинома. Опухоли из параэндокринных клеток также называют APUD-омами. К параэндокринным относятся также некоторые редкие опухоли, секретирующие другие пептиды и простагландины.

Опухоли из островковых клеток встречаются гораздо реже других панкреатических опухолей. Точных данных о распространёности островково-клеточных опухолей нет. Патологоанатомы находят одну аденому на каждые 1 000…1 500 исследований. В клиниках широкого профиля соотношение пациентов с функционирующим новообразованием островков Лангерганса ко всем госпитализированным составляет 1:50 000. Около 60 % всех эндокринных опухолей поджелудочной железы — инсулинсекретирующие.

Инсулома

Инсулома (insuloma; латынь insula остров + -oma; синонимы незидиобластома) – гормонально-активная опухоль панкреатических островков (островков Лангерганса). Впервые была обнаружена в 1902 год Николлсом (A. Nicholls) при аутопсии. В 1904 год Л. В. Соболев описал гипертрофию и гиперплазию островковых клеток, обозначив это явление как «струма островков Лангерганса». Прижизненно Инсулома впервые диагностирована в 1927 год Уайлдером (R. Wilder) и сотрудники. Первая успешная операция удаления Инсулома выполнена Э. Грэмом в 1929 год В СССР первыми исследовали клинический, проявления Инсулома и предложили её хирургическое лечение В. Р. Клячко, О. В. Николаев, А. Д. Очкин.Статистика. По данным Палюмбо и Греко (L. Palumbo, L. Greco, 1953), гормонально-активные опухоли панкреатических островков встречаются очень редко. В. В. Виноградов (1959), базируясь на результатах исследования 21 056 аутопсий, установил, что одна Инсулома встречается на 3509 аутопсий. По данным С. Г. Генеса (1973), одну И, находят на каждые 900 вскрытий.

Среди больных, инсулярный аппарат которых выделяет большое количество инсулина (смотри полный свод знаний), у 70% обнаружена аденома, а у 30%— аденокарцинома. По данным разных авторов, злокачественные Инсулома наблюдаются в 10—60% случаев О. В. Николаев и Э. Г. Вейнберг (1968) установили, что женщины болеют Инсулома почти в два раза чаще мужчин. Инсулома встречается в основном в возрасте 35—55 лет; у детей — исключительно редко.

Этиология неясна. По происхождению Инсулома делят на альфа-клеточные, бета-клеточные и дельта-клеточные. Альфа-клеточные опухоли встречаются очень редко (смотри полный свод знаний Глюкагонома); они секретируют избыточное количество глюкагона (смотри полный свод знаний). Опухоль, исходящая из дельта-клеток, секретирует гастриноподобные вещества; клинически проявляется синдромом Золлингера — Эллисона, описанным в 1955 год (смотри полный свод знаний Золлингера — Эллисона синдром).

В современной литературе наиболее изучена инсулинома; она развивается из базофильных инсулоцитов (бета-клеток) панкреатических островков и продуцирует избыточное количество инсулина.

Патологическая анатомия. Дифференцировать Инсулома разного происхождения на основе только морфологический картины невозможно. Опухоль чаще локализуется в хвосте или теле поджелудочной железы, изредка вне её, исходя в таких случаях из эктопированной ткани поджелудочной железы (смотри полный свод знаний Добавочные органы). Макроскопически Инсулома представляет собой плотный узел от 0,5 до 7,0 сантиметров в диаметре, чётко отграниченный капсулой ; цвет опухоли варьирует от беловато-серого до бурого. В большинстве случаев встречается единичная опухоль; у 12—14% больных обнаруживается несколько первичных опухолей. В некоторых случаях Инсулома имеет инфильтрирующий рост и даёт метастазы. По консистенции Инсулома значительно плотнее окружающей ткани.

При микроскопическом исследовании опухоль состоит из клеток полигональной, круглой или овоидной формы. Количество цитоплазмы различно, окраска её может быть базофильной или ацидофильной. Ядра обычно округлой или овальной формы с тонким распылённым хроматином, реже отмечается компактное расположение хроматина. В более мелких клетках ядра круглой формы располагаются центрально, в кубических и призматических они чаще овальной формы, располагаются у одного из полюсов клетки. В цитоплазме другого полюса скапливаются гранулы секрета. Многоядерные клетки — исключение. Количество различно — от единичных до множественных; атипичные митозы редки даже в очевидно злокачественной опухоли. Одной из основных особенностей опухоли, исходящей из базофильных инсулоцитов — инсулиномы, является дегрануляция бета-клеток, потеря ими специфической зернистости. Количество дегранулированных клеток отражает степень гормональной активности этих опухолей.

Независимо от происхождения Инсулома подразделяют по трабулярному и альвеолярному типам строения. Чаще встречается трабулярное строение, для которого характерно образование трабекул, окружённых сосудами; в стенках сосудов нередко отмечается значительное разрастание фиброзной ткани, накопление гиалиновых масс и амилоида. Альвеолярное строение Инсулома характеризуется формированием из опухолевых клеток альвеол, окружённых соединительной тканью  и кровеносными сосудами.Типичным для Инсулома является формирование так называемый розеток. Одни розетки состоят из центрального сосуда, вокруг которого располагаются цилиндрической или кубической формы клетки с апикально расположенными ядрами; часть их цитоплазмы (около сосуда) отчётливо вакуолизирована, между цитоплазмой и стенкой сосуда нередко отмечаются зернистые массы, которые, по мнению Е. В. Урановой (1971), являются секретом опухолевых клетоколо Ряд авторов считает, что преобладание таких розеток характерно для опухоли, исходящей из альфа-клеток Розетки другого вида образуются из таких же клеток, но без центрального сосуда, с базально расположенными ядрами; в апикальном отделе цитоплазмы скапливается секрет, при выделении которого формируется центрально расположенная полость. Считается, что преобладание таких розеток характерно для опухолей из бета-клеток. Однако в Инсулома возможно наличие обеих структур.

Строма опухоли может быть образована как рыхлой, так и фиброзной соединительной тканью. В зависимости от выраженности стромы Инсулома могут быть паренхиматозного, фиброзного и смешанного типа. Изредка в центре Инсулома образуются некрозы, иногда в Инсулома можно обнаружить гигантские островки Лангерганса, окружённые гиалинизированной фиброзной тканью.

Инсулома, как правило, растут чётко окружённые капсулой, и провести дифференцировку между злокачественными и доброкачественными вариантами бывает очень трудно, часто невозможно. Только наличие отдалённых метастазов (в печени, лёгких , лимф, узлах) позволяет с достоверностью говорить о злокачественности опухоли. В то же время инсулиномы, имеющие гистологический признаки злокачественности, могут не иметь метастазов. По данным Пристли (J. Priestley, 1962), метастазирующие инсулиномы составляют 10%. Метастатические очаги также могут быть гормонально-активны.

Клиническая картина. Клинические проявления при Инсулома зависят от гормональной активности опухоли и количества гормона, который она продуцирует.

При глюкагономе у больных развивается сахарный диабет (смотри полный свод знаний Диабет сахарный).

Синдром Золлингера — Эллисона клинически характеризуется образованием рецидивирующих пептических язв желудочно-кишечные тракта, гиперсекрецией желудочного сока, гиперацидностью, диспепсией. Спонтанной гипогликемии, как правило, не возникает; нарушений секреции инсулина и глюкагона не отмечается (смотри полный свод знаний; Золлингера — Эллисона синдром).

Инсулинома характеризуется синдромом гиперинсулинизма (смотри полный свод знаний), обусловленным очень большим количеством инсулина (1 грамм опухоли содержит до 80 ЕД инсулина, нормальная ткань железы — 2 ЕД). Гиперинсулинизм приводит к тяжёлым приступам гипогликемии.

В, Николаев и Э. Г. Вейнберг (1968) различают три варианта клинический, течения инсулиномы: галопирующее течение, приступы гипогликемии с продолжительным промежутком между первым и последующими и вариант с продолжительным периодом предвестников до первого приступа гипогликемии. У женщин возможно атипичное течение болезни, когда приступы наблюдаются только в менструальный период или при беременности.

Приступы гипогликемии чаще всего развиваются в ранние утренние часы натощак или через 3—4 часа после еды, особенно при физических нагрузке, психических травмах. Гликемия уменьшается до 50 миллиграмм% и ниже, однако при приёме пищи симптомы гипогликемии быстро исчезают. Гипогликемический синдром при инсулиноме развивается внезапно и протает тяжело. Приступ характеризуется сильной слабостью, беспокойством, возбуждением, доходящим до бреда, сильным потоотделением, преходящей гемиплегией, зрительными нарушениями, потерей памяти, сонливостью, потерей сознания. Приступ длится 15—20 минут; в начале его может возникнуть резкое двигательное беспокойство; нередко возникают эпилептиформные припадки, иногда больные впадают в коматозное состояние. Эпилептиформные припадки, в отличие от истинной эпилепсии, могут длиться часами, сопровождаясь нейровегетативной симптоматикой. Гипогликемический приступ относительно легко купируется введением больному легкоусвояемых углеводов, в более тяжёлых случаях — внутривенным вливанием глюкозы.

По мере учащения приступов гипогликемии и уменьшения содержания сахара в крови усиливаются признаки поражения коры головного мозга (смотри полный свод знаний Гипогликемия). В межприступном периоде на первый план выступают нервно-психические расстройства (снижение памяти, безразличие к окружающему, потеря профессиональных навыков, импотенция, асимметрия сухожильных и периостальных рефлексов, появление патологический рефлексов и другие) Как правило, больные имеют повышенный аппетит, что ведёт к ожирению, однако в связи с нарушением функции нервной системы некоторые больные теряют в весе.

Диагностика затруднительна в клинический, и морфологический аспектах. Для дифференциальной диагностики Инсулома различного происхождения применяется специальная окраска и электронно-микроскопическое исследование патологоанатомических препаратов, сравнение полученных данных с нормальными структурами панкреатических островков поджелудочной железы.

Полиморфизм симптомов часто ведёт к диагностическим ошибкам. При глюкагономе диагностическое значение имеет определение содержания сахара в крови и моче, глюкагона в крови. При синдроме Золлингера — Эллисона важным является эндоскопическое и рентгенологическое определение язв желудочно-кишечные тракта в сочетании с резкой гипертрофией слизистой оболочки.

При инсулиноме важное диагностическое значение имеет определение инсулина в крови во время спонтанного приступа, а также проба с голоданием (лучше в сочетании с лёгкой физических нагрузкой). Во время пробы больным дают только чай без сахара или воду; содержание сахара в крови определяют каждые 2— 3 часа. Почти у всех больных инсулиномой выраженная гипогликемия развивается в течение 12—16 часов. Эта проба позволяет выявить патогномоничную для инсулиномы триаду Уиппла: 1) возникновение приступов гипогликемии при голодании; 2) уменьшение гликемии до 50 миллиграмм% и ниже; 3) быстрое прекращение приступа после введения глюкозы. Применяют также и некоторые другие диагностические пробы (с толбутамидом, лейцином, глюкагоном, инсулином, кортизоном, с нагрузкой глюкозой).

Лечение оперативное. Для доступа к поджелудочной железе применяют верхнюю срединную или поперечную лапаротомию с подходом к железе через желудочно-ободочную связку. Малые размеры опухоли, возможность её залегания в толще железы обусловливают необходимость при операции тщательной ревизии всех отделов поджелудочной железы. Удаление Инсулома наиболее целесообразно путём энуклеации, менее желательна частичная резекция поджелудочной железы. Для профилактики послеоперационного панкреатита, который является наиболее грозным осложнением, показано применение антиферментных препаратов (трасилол, контрикал и другие).

В случаях неоперабельности злокачественной Инсулома больных переводят на белково-жировую диету; каждые 2—3 часа они должны получать немного пищи для предупреждения приступа.

Прогноз. Своевременное удаление опухоли приводит к выздоровлению; рецидивы Инсулома после операций относительно редки. При обнаружении отдалённых метастазов прогноз плохой.

Смотри полный свод знаний также Поджелудочная железа, опухоли.